訪問歯科診療-港区歯科医師会（大阪市）

あきらめてませんか？歯の治療

自宅・施設・病院で療養されていて歯科医院に通院できない方の相談窓口です。

「歯が痛い」、「入れ歯が合わない」などの症状をお持ちの方はもちろん、「うまくかめない」、「口腔乾燥がある」などお口の中の困りごとをお持ちの方は、お気軽にご連絡ください。

介護事業所や医療機関、介護支援専門員、包括支援センターなどからのご相談もお受けします。

在宅歯科医療に関わる多くの職種との連携推進を目指しています。

（ひらお歯科内）

06-6599-0525

患者様氏名必須	（例：山田太郎）
患者様氏名（フリガナ）必須	（例：ヤマダタロウ）
年齢	（例：32歳、50代など）
希望する訪問先必須	ご自宅各種施設（老人介護施設等）病院その他
訪問先ご住所	（例：港区磯路2-15）
希望する理由（お困りごとは？）いくつでも可必須	歯が痛い歯石をとりたい歯ぐきの腫れ口腔ケア希望入れ歯が合わない入れ歯が壊れた口臭がする歯を抜きたい飲み込みにくい歯の検診その他
希望する理由（その他）	（例：歯ぎしりを治したいなど）
通院困難な理由	（例：脳梗塞、認知症、糖尿病、骨折など）
要介護度	なし要支援１要支援２要介護１要介護２要介護３要介護４要介護５
担当ケアーマネージャーお名前	（例：港花子）
事業所名	（例：みなと病院、みなとケアサービスなど）
事業所電話番号	（例：06-0000-0000）
申込者氏名必須	（例：山田太郎）
上記の方との関係	（例：娘、息子、嫁など）
連絡先電話番号必須	（例：06-0000-0000）
FAX番号	（例：06-0000-0000）
メールアドレス	（例：sample@yamadahp.jp）
その他ご希望等ありましたらご自由にご記入ください

テキストを入力してください